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| Fuente: Federación Kamira |
Las crisis migratorias son procesos agudos definidos
por el hecho de que un gran número de personas se ve obligado a abandonar su
país para buscar refugio, seguridad y mejores condiciones de vida para ellos y
sus familias. Son, por tanto, crisis humanitarias complejas, que son aquéllas
que se caracterizan, además de por el movimiento poblacional, por estar
provocadas por la guerra o por situaciones de violencia (rara vez se dan tras catástrofes
naturales) y por amenazar gravemente el bienestar y la vida de los afectados al
verse desposeídos de recursos, servicios básicos y medios de subsistencia. De
todos los tipos de crisis humanitarias el descrito configura el peor escenario
de los imaginables para la salud de la población afectada, pues es en el que
con mayor facilidad se producen epidemias de enfermedades transmisibles y
hambrunas, causando por ello, excesos de mortalidad y de morbilidad muy
destacables.
La cantidad de personas que se desplazan y la
rapidez con que lo hacen definen la condición de estos fenómenos y su gravedad,
siendo un elocuente ejemplo de ello la situación que se vive en Europa en la
actualidad. Solo en 2015 se calcula en más de un millón de personas las que ingresaron
en nuestro continente, la mayoría procedentes de Siria, Irak, Afganistán y
Libia. A pesar de las condiciones invernales y de los intentos de
bloquear la ruta marítima que les conduce hasta aquí, la gente no ha dejado de
huir y entre enero y mayo de 2016 más de 180.000 personas han llegado a Europa
y más de 1.200 han muerto o han desaparecido en este mismo periodo.1 Ante
esta situación es necesario recordar que las migraciones masivas y la escasez
de alimentos subsecuente a las mismas han sido responsables de la mayoría de
las muertes posteriores a los conflictos civiles en África y Asia en los
últimos decenios.2
En sentido estricto no es posible una
actuación mínimamente aceptable desde el punto de vista sanitario sin una
evaluación inicial de la situación de salud de la población afectada y del
efecto que el viaje, la violencia o la pobreza que los impulsó a salir de sus
países ha tenido en ella. Es de capital importancia tanto en la organización de
la atención como en el pronóstico de los problemas de salud que presentan, el
tipo de acogida y la integración a que pueden optar en el destino, es decir si
se incorporan a hogares establecidos o son concentrados en puntos específicos
(campos de refugiados): en el primer caso la atención sanitaria puede brindarla
el sistema sanitario local si sus capacidades lo permiten, en el otro la
atención deben proveerla dispositivos especiales, muchas veces conformados por
organizaciones humanitarias y otras agencias de ayuda. En la solución de la
atención “normalizada” las necesidades de salud se atienden en mejores
condiciones, se evitan las situaciones de excepcionalidad, se suelen respetar
mejor los derechos elementales de los inmigrantes y se facilita su integración
futura.
La monitorización actualizada de la situación
sanitaria durante la crisis, una actividad que se encuadra directamente en las
labores de salud pública que deben desplegarse desde el inicio de las actuaciones,
es elemental y debe enmarcarse junto a otros esfuerzos que persigan conocer las
tendencias de salud del país de origen y de sus determinantes, con especial
énfasis en la identificación de desigualdades en los riesgos, en los daños y en
el acceso a los servicios. Debe realizarse, a ser posible, por un equipo
multisectorial (salud, agua, saneamiento, nutrición, seguridad, etc.),
incluyendo a las autoridades sanitarias locales, mujeres y hombres de la
población afectada y las agencias que se propongan brindar su asistencia3.
Una gran parte de los
problemas de salud que sufren refugiados y desplazados son el resultado, además
de la acumulación de riesgos de todo tipo, de la ausencia de sistemas de
protección general y específicamente de salud si los que existían en los países
de acogida colapsan o no son capaces de atender la nueva demanda generada. Con
mucha frecuencia esos sistemas de salud, muchas veces precarios, se ven
obligados a trabajar con altos niveles de presión debiendo dirigir sus recursos
a las nuevas demandas planteadas por la población recién llegada. En estas
circunstancias inevitablemente se deteriora la atención habitual que se
prestaba a la población establecida, con lo que habitualmente encontramos a la
vez problemas agudos de la población recién llegada y problemas crónicos
reagudizados de la población autóctona. Esta situación fácilmente genera
tensión y hostilidad hacia los migrantes.
Podemos visualizar
con algunos ejemplos el alcance de todo ello simplemente observando la crisis
que viven algunos países de Oriente Próximo, emisores del flujo migratorio
actual. Antes de estallar el presente conflicto, las tasas de inmunización en
Siria figuraban entre las más altas de la región del Mediterráneo Oriental. Más
del 90% de la población infantil estaba vacunada contra enfermedades como el
sarampión y la poliomielitis, remontándose el último caso de parálisis por esta
enfermedad al decenio de 1990. En el año 2015, sin embargo, Siria presenció la
reaparición de casos de sarampión y tos ferina. En 2013, el país registró un
brote de poliomielitis que causó parálisis en 35 niños. Para contenerlo, hubo
que vacunar en 8 países a más de 25 millones de niños, muchos de los cuales
vivían en zonas de conflicto. La
reaparición de estas enfermedades, aunque no sea un efecto directo de la misma,
puede achacarse principalmente a la guerra. Desde el inicio de los combates en
Siria la mitad de los trabajadores sanitarios ha abandonado el país para
instalarse en zonas más seguras, los medicamentos y los suministros médicos
escasean y muchos centros de salud han acabado sumidos en un estado de grave
deterioro. Debido a todo ello, muchos niños han quedado sin inmunizar.4 Las
bajas tasas de inmunización que prevalecen entre quienes viven en las zonas de
conflicto, o huyen de estas, ponen en peligro la vida de los habitantes del
conjunto de la región y de los países de destino de los refugiados. Por
ejemplo, el aludido brote de poliomielitis registrado en Siria hizo que la
enfermedad reapareciera también en Irak, que llevaba 14 años sin registrar
ningún caso.
Las circunstancias que originan
estas crisis migratorias, que como se dijo si son masivas y agudas generalmente
están provocadas por la guerra y la violencia, generan más desigualdad. De la
misma forma que la mayor parte de las víctimas de conflictos y desastres se dan
en países en desarrollo, dentro de ellos, los más afectados son siempre los más
vulnerables: los pobres, los niños, las mujeres, los discapacitados o los
mayores. El mero desplazamiento es un factor extraordinariamente inequitativo.
Las más altas tasas de mortalidad después de estas circunstancias críticas son
siempre las de los desplazados, a pesar de que puedan tener mejor acceso a los
servicios de salud que la propia población de acogida5. En todas las circunstancias el sistema
sanitario, en especial si opera mediante la estrategia de la Atención Primaria
de Salud (APS), contribuye enormemente a disminuir las disparidades sociales
ante la salud. Con frecuencia, en las crisis, el colapso del sistema o la
pérdida de sus capacidades básicas provocan que claudique ese poder diluyente
de las diferencias que normalmente desarrolla, por lo que éstas tienden a
incrementarse. Otra circunstancia que colabora con la perpetuación de las
mismas es el conocido aspecto de la inequidad en la distribución de la ayuda
(alimentaria, de insumos, de medicamentos), cuya responsabilidad muchas veces
hay que situarla en el propio sistema de protección o en erróneos programas de
reparto aplicados por las organizaciones humanitarias. En todo caso hay que
dejar bien sentado que la cobertura universal y el acceso equitativo a la atención
sanitaria son elementos fundamentales para avanzar hacia la reducción de las
desigualdades en estas crisis.
Un principio básico de la
atención en crisis es que la misma debe ser gratuita para toda la población. No
es admisible ninguna barrera para acceder a ella, excepto las que sean de todo
punto inevitables, como por ejemplo las derivadas de cuestiones de seguridad
insolubles. Desde luego, la cuestión
económica jamás debe ser un límite de acceso a la atención6, como no
debería serlo en ninguna circunstancia. En caso contrario no solo se
incumpliría un principio básico de la ayuda humanitaria, el de la
universalidad, sino que además se estaría aportando una atención inequitativa,
absolutamente contraria a los mínimos establecidos en la APS. Mucho más en
situaciones extremas para la población. De hecho, lo habitual en esas
circunstancias es que una gran parte de los afectados reciba de forma gratuita
servicios que antes de la crisis debía pagar. Por lo general una alta
proporción de atendidos por los equipos de emergencias son pacientes con
patología banales o crónicas. Nada que objetar a ello, sino más bien todo lo
contrario pues, como se ha dicho, la atención de salud es un derecho humano y
lo que ocurre en esas circunstancias límite es lo que debería ocurrir siempre.
Por ello no es aceptable excluir a estas personas de la atención gratuita que
se brinda a los afectados, siempre que la capacidad del sistema de ayuda pueda
asumirla.
Los objetivos primordiales de
la respuesta humanitaria en caso de crisis son prevenir y reducir la mortalidad
y la morbilidad excesivas. El acceso a la atención de salud es un factor
crucial para la supervivencia y el bienestar de la población refugiada. El
fracaso a la hora de dar respuesta a las necesidades básicas de la población
afectada por una crisis migratoria, que fundamentalmente son el agua y el
saneamiento ambiental, la atención de salud, los alimentos, el techo y el
abrigo, se sitúa en el epicentro del deterioro potencial de la salud pública.
No hay que olvidar tampoco que el cambio climático también puede aumentar la
vulnerabilidad y el riesgo de la población.
La atención sanitaria a los migrantes
requiere medidas enérgicas en el aspecto asistencial (heridos, traumatizados) e
importantes actuaciones en prevención. Entre estas se debe destacar la
vacunación, en especial de los niños y preferentemente del sarampión si las
coberturas vacunales no eran altas en el país de origen, y la vigilancia
epidemiológica rigurosa que abarque la aparición de brotes de algunas
enfermedades transmisibles. Estas pueden ser gastrointestinales si las
condiciones higiénicas o el saneamiento ambiental son deficientes, o
respiratorias si hay hacinamiento en los lugares de acogida. Mención especial
merece la vigilancia de la desnutrición, si la inseguridad alimentaria de
acceso a la comida está presente.
Por último, la atención a la salud mental de
los afectados y a la salud sexual y reproductiva constituyen dos elementos
básicos de la cartera de intervenciones prioritarias a brindar a la población
afectada. En el referido reciente
informe de MSF sobre su actuación en los campos de refugiados griegos1
se detalla que los principales problemas que atienden los profesionales
de la salud son: infecciones de las vías respiratorias, sarna, lesiones
derivadas de la violencia, incluso la sufrida durante su estancia europea, y
patologías gastrointestinales. Se destaca también el hecho de que se detecta un
aumento marcado del número de personas gravemente vulnerables que requieren
atención médica: niños pequeños, mujeres embarazadas en sus etapas finales del
embarazo, personas con discapacidades físicas o mentales graves y enfermos
crónicos, requiriendo la mayoría tratamiento médico.
Se puede concluir que resulta
de gran interés organizar la atención sanitaria en las crisis migratorias según
la estrategia de APS. En base a las sinergias planteadas la acción humanitaria
en la salud no es solo un sistema de atención a las necesidades de la población
sino que promueve también la justicia social y busca el respeto del derecho a
la salud. Esta concepción de la acción sanitaria en las crisis reconoce que la
justicia social afecta al modo en que la gente vive y muere y está ligada a la
protección, promoción y respeto de los derechos humanos.
José Manuel Díaz Olalla
BIBLIOGRAFÍA
- msf.org . Médicos sin Fronteras I EU Migration Crisis Update , May 2016. (Citado el 11 de Mayo de 2016) Disponible en: http://bit.ly/1VS4rvG
- Noji E.K. (edit). Impacto de los desastres en la salud pública. OPS, Bogotá, 2000
- WHO.int. OMS I Protocolos de evaluación sanitaria rápida en situaciones de emergencia. [Internet] Ginebra, 1999. (Citado el 10 de mayo de 2016). Disponible en: http://bit.ly/22cYtG4
- Alwan A. El costo de la guerra. Newsweek, 5 nov 2015.
- WHO.int. OMS I La atención primaria de salud en las crisis, acción sanitaria en las crisis (HAC). [Internet]. Ginebra, 2009. (Citado el 10 de mayo de 2016). Disponible en: http://bit.ly/1pmroJT
- WHO.int. OMS I Inter-Agency Standing Committee (IASC). Global Health Cluster - Position Paper. Removing user fees for primary health care services during humanitarian crises. [Internet]. Marzo 2010. (Citado el 10 de mayo de 2016). Disponible en: http://bit.ly/1P7SYPC
http://dx.doi.org/10.1016/j.fmc.2016.05.001
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